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張政辦發(fā)〔2022〕118號

張掖市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)張掖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知

各縣區(qū)人民政府，市政府各部門，市直及省屬駐張各單位：

《張掖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真抓好貫徹執(zhí)行。

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張掖市人民政府辦公室

2022年8月16日

張掖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則

第一章??總　則

第一條??為進一步完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發(fā)〔2021〕111號），結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條??建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，主要是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

第三條　建立門診共濟保障機制的具體原則是堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持政策聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換；堅持因地制宜，從實際出發(fā)積極探索增強職工醫(yī)保門診共濟保障的有效途徑。

第四條　本實施細則適用于張掖市職工醫(yī)保參保人員普通門診醫(yī)療費用保障。

第二章　門診共濟保障待遇

第五條　在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，將普通門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、談判藥品待遇按照保障范圍可同時享受，不互相擠占限額。

第六條　一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診累計發(fā)生的起付標(biāo)準200元以上、最高支付限額2500元以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在職職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為65％、60％、55％；退休人員在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為70％、65％、60％。職工退休后，從辦理退休手續(xù)次月起為其變更門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準。

第七條　普通門診統(tǒng)籌基金執(zhí)行單獨的支付額度，不計入其他職工基本醫(yī)保待遇統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

第八條　參保人員在市域外一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌待遇不變。

第三章　服務(wù)管理

第九條　參保人員憑社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）或者本人身份證在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費用通過醫(yī)療保障信息平臺直接結(jié)算。參保人員只需支付個人負擔(dān)部分，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/span>

第十條　參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域外門診就醫(yī)，就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)如未實現(xiàn)普通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的，由參保人員全額墊付，于每年12月底前持門診醫(yī)療收費票據(jù)、費用明細清單、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。因特殊情況未及時在當(dāng)年度申請報銷的，最遲在次年3月31日前申請審核報銷，且不計入次年補助標(biāo)準限額。

第十一條　職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準。乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、耗材先由個人自付10％，再按規(guī)定比例予以報銷。

第十二條　將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

第十三條　建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，激勵、引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費。

第十四條　加大藥品集中帶量采購力度，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第四章　??個人賬戶管理

第十五條　改革個人賬戶計入比例和辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準為本人參保繳費基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2％左右定額劃入，劃入額度為每人每月90元。職工退休后，從退休次月起按退休人員標(biāo)準計入。改革前個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十六條　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。相關(guān)條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人負擔(dān)的費用包含個人自付和個人自費部分。

第十七條　個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

第十八條　個人賬戶通過社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證支付，參保人員應(yīng)妥善保管社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證等醫(yī)保支付介質(zhì)，因個人管理不善造成的損失由本人承擔(dān)。

第十九條　參保人員終止參?；蛩劳龅模诼毬毠び伤谟萌藛挝患皶r為其申報辦理終止參保手續(xù)，退休人員由單位（社會化管理的社區(qū)）或親屬申報終止待遇享受。用人單位（社會化管理的社區(qū)）或親屬未及時申報辦理的，造成個人賬戶資金多計入的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理個人賬戶清算時予以追回。

第五章　　監(jiān)督管理

第二十條　市醫(yī)保部門統(tǒng)籌管理全市職工門診費用共濟保障工作，建立完善保障機制，會同財政部門合理確定保障待遇水平，指導(dǎo)縣區(qū)落實保障工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門診經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費用結(jié)算辦法，強化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理，指導(dǎo)督促市級定點醫(yī)療機構(gòu)和縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)做好服務(wù)工作，提高服務(wù)水平。

第二十一條　完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。

第二十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律法規(guī)及政策規(guī)定，規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為，在參保人員就醫(yī)過程中要因病施治、合理診療。

第二十三條　建立醫(yī)保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、政府屬地責(zé)任，公安、市場監(jiān)管、審計等有關(guān)部門要協(xié)同落實監(jiān)管責(zé)任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為。

第二十四條??建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、誘騙患者接受治療和消費等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十五條??創(chuàng)新門診就醫(yī)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制度，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。

第二十六條??市、縣區(qū)各有關(guān)部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

第六章　　附則

第二十七條???根據(jù)基金運行情況，職工門診保障待遇由市醫(yī)保局商市財政局適時調(diào)整。

第二十八條　本細則自2023年1月1日起施行。原有文件中與本實施細則不一致的，按本實施細則執(zhí)行；國家和省級政策作出調(diào)整時，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

政策解讀：《張掖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀