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根據(jù)國家和省級安排部署，張掖市人民政府辦公室于2022年8月16日印發(fā)了《張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（張政辦發(fā)〔2022〕118號），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：

一、起草背景

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國家和省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。職工醫(yī)保制度建立以來，實(shí)行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式，其中，統(tǒng)籌基金為全體參保人共享共濟(jì)，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用保障；個人賬戶由個人支配使用，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用保障，超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己。醫(yī)保制度改革之初，這種保障模式對廣大職工節(jié)約門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮了有益作用。但隨著我國社會老齡化加速和人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的變化，個人賬戶基金使用效率低、監(jiān)管難度大的問題日趨凸顯。為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），2021年12月16日，省政府辦公廳印發(fā)了《甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（甘政辦發(fā)〔2021〕111號，以下簡稱《實(shí)施辦法》），對全省職工醫(yī)保門診共濟(jì)的保障范圍、服務(wù)管理、個人賬戶以及監(jiān)督管理等方面進(jìn)行了規(guī)定，要求各統(tǒng)籌地區(qū)按照《實(shí)施辦法》要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，及時出臺實(shí)施細(xì)則。為貫徹落實(shí)國家和省上的決策部署，按照市政府安排，市醫(yī)保局結(jié)合我市工作實(shí)際，起草了《張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》），經(jīng)征求市、縣區(qū)財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、人社局、稅務(wù)局等部門和各縣區(qū)醫(yī)保局以及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，報(bào)請省醫(yī)療保障局審核同意，市政府審議通過后正式發(fā)布，《實(shí)施細(xì)則》將于2023年1月1日起啟動實(shí)施。

二、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》與省級《實(shí)施辦法》的總體要求、主要原則、改革思路、基本政策等保持一致，包括總則、門診共濟(jì)保障待遇、服務(wù)管理、個人賬戶管理、監(jiān)督管理、附則6部分內(nèi)容，主要對個人賬戶計(jì)入辦法、門診共濟(jì)保障待遇等在省級指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)結(jié)合我市基金收支測算情況進(jìn)行明確。

（一）建立門診共濟(jì)保障待遇。按照省級指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和基金測算情況，參考省內(nèi)其他市州政策標(biāo)準(zhǔn)，明確我市普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)200元以上、最高支付限額2500元以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在職職工在一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為65％、60％、55％；退休人員在一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為70％、65％、60％。參保人員在市域外一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌待遇不變。

改革實(shí)施后，普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病、談判藥品待遇按照保障范圍同時享受，不互相擠占限額，也不計(jì)入其他職工醫(yī)保待遇統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，確保各項(xiàng)醫(yī)保待遇有效銜接。

（二）改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法。調(diào)整個人賬戶計(jì)入比例和辦法，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2％左右定額劃入，劃入額度為每人每月90元。

（三）規(guī)范個人賬戶使用范圍。明確個人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個人賬戶可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個人繳費(fèi)。明確個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用包含個人自付和個人自費(fèi)部分。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處冒名頂替、虛假處方、誘騙患者接受治療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

原文件：張掖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知