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張政辦發(fā)〔2022〕118號(hào)

張掖市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知

各縣區(qū)人民政府，市政府各部門，市直及省屬駐張各單位：

《張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行。

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張掖市人民政府辦公室

2022年8月16日

張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

第一章??總　則

第一條??為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（甘政辦發(fā)〔2021〕111號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條??建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要是將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

第三條　建立門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體原則是堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅(jiān)持政策聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的有效途徑。

第四條　本實(shí)施細(xì)則適用于張掖市職工醫(yī)保參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障。

第二章　門診共濟(jì)保障待遇

第五條　在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，將普通門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、談判藥品待遇按照保障范圍可同時(shí)享受，不互相擠占限額。

第六條　一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)200元以上、最高支付限額2500元以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在職職工在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為65％、60％、55％；退休人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為70％、65％、60％。職工退休后，從辦理退休手續(xù)次月起為其變更門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。

第七條　普通門診統(tǒng)籌基金執(zhí)行單獨(dú)的支付額度，不計(jì)入其他職工基本醫(yī)保待遇統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

第八條　參保人員在市域外一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌待遇不變。

第三章　服務(wù)管理

第九條　參保人員憑社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）或者本人身份證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療保障信息平臺(tái)直接結(jié)算。參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/span>

第十條　參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域外門診就醫(yī)，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如未實(shí)現(xiàn)普通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的，由參保人員全額墊付，于每年12月底前持門診醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。因特殊情況未及時(shí)在當(dāng)年度申請(qǐng)報(bào)銷的，最遲在次年3月31日前申請(qǐng)審核報(bào)銷，且不計(jì)入次年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)限額。

第十一條　職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、耗材先由個(gè)人自付10％，再按規(guī)定比例予以報(bào)銷。

第十二條　將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，可持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

第十三條　建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，激勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

第十四條　加大藥品集中帶量采購力度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第四章　??個(gè)人賬戶管理

第十五條　改革個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2％左右定額劃入，劃入額度為每人每月90元。職工退休后，從退休次月起按退休人員標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十六條　個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用包含個(gè)人自付和個(gè)人自費(fèi)部分。

第十七條　個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

第十八條　個(gè)人賬戶通過社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證支付，參保人員應(yīng)妥善保管社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證等醫(yī)保支付介質(zhì)，因個(gè)人管理不善造成的損失由本人承擔(dān)。

第十九條　參保人員終止參?；蛩劳龅?，在職職工由所在用人單位及時(shí)為其申報(bào)辦理終止參保手續(xù)，退休人員由單位（社會(huì)化管理的社區(qū)）或親屬申報(bào)終止待遇享受。用人單位（社會(huì)化管理的社區(qū)）或親屬未及時(shí)申報(bào)辦理的，造成個(gè)人賬戶資金多計(jì)入的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理個(gè)人賬戶清算時(shí)予以追回。

第五章　　監(jiān)督管理

第二十條　市醫(yī)保部門統(tǒng)籌管理全市職工門診費(fèi)用共濟(jì)保障工作，建立完善保障機(jī)制，會(huì)同財(cái)政部門合理確定保障待遇水平，指導(dǎo)縣區(qū)落實(shí)保障工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門診經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理，指導(dǎo)督促市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好服務(wù)工作，提高服務(wù)水平。

第二十一條　完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。

第二十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律法規(guī)及政策規(guī)定，規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為，在參保人員就醫(yī)過程中要因病施治、合理診療。

第二十三條　建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、政府屬地責(zé)任，公安、市場監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門要協(xié)同落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

第二十四條??建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊冒名頂替、虛假處方、誘騙患者接受治療和消費(fèi)等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

第二十五條??創(chuàng)新門診就醫(yī)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制度，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。

第二十六條??市、縣區(qū)各有關(guān)部門要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

第六章　　附則

第二十七條???根據(jù)基金運(yùn)行情況，職工門診保障待遇由市醫(yī)保局商市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。

第二十八條　本細(xì)則自2023年1月1日起施行。原有文件中與本實(shí)施細(xì)則不一致的，按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行；國家和省級(jí)政策作出調(diào)整時(shí)，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

政策解讀：《張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》政策解讀