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張政辦發(fā)〔2022〕76號

張掖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)張掖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知

各縣區(qū)人民政府，市政府各部門，市直及省屬駐張各單位：

《張掖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合各自實際，認真抓好貫徹落實。

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??????????????????????????????????????????2022年5月17日

張掖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

為深入貫徹落實省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的安排部署，進一步推進全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障全市人民健康，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《張掖市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標(biāo)》和《中共張掖市委、張掖市人民政府關(guān)于印發(fā)張掖市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案的通知》精神，制定本規(guī)劃。

一、發(fā)展基礎(chǔ)和面臨形勢

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”期間，全市認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，全面推進醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，醫(yī)療保障制度體系日趨完善，重點領(lǐng)域改革取得突破，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實現(xiàn)，醫(yī)療保障治理和服務(wù)水平顯著提高，為全市經(jīng)濟社會發(fā)展發(fā)揮了積極有力的兜底保障作用。

——機構(gòu)改革順利完成?；踞t(yī)療保險、生育保險、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、大病保險、醫(yī)療救助、經(jīng)辦服務(wù)等職能整合優(yōu)化。組建市、縣兩級醫(yī)療保障部門，順利完成職能劃轉(zhuǎn)、人員轉(zhuǎn)隸等工作，加強內(nèi)部管理、經(jīng)辦內(nèi)控等制度建設(shè)，有力保障了全市醫(yī)保系統(tǒng)平穩(wěn)有序運行，開啟了我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展新篇章。

——制度體系基本建立。以基本醫(yī)療保險為主體，以醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本形成。建立規(guī)范高效的基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支管理體系，職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施。職工和居民基本醫(yī)保最高支付限額分別達到10萬元和5萬元，職工大額醫(yī)療費用補助最高支付限額達20萬元，公務(wù)員醫(yī)療補助最高支付限額達到20萬元，居民大病保險覆蓋全部參保人群，大病報銷上不封頂，初步建立了適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平的基本醫(yī)保制度體系。

——助力打贏脫貧攻堅。不斷完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障政策，將建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療保障范圍，實施分類參保資助，應(yīng)保盡保。貧困人口住院政策范圍內(nèi)費用“三重保障”報銷后平均報銷比例穩(wěn)定在93％，助推全市5.04萬貧困人口實現(xiàn)脫貧。

——重點改革取得成效。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作被國家醫(yī)保局評為“優(yōu)秀”等次，基金安全防控體系初步建立，綜合監(jiān)管格局基本形成，打擊欺詐騙保成效顯著，基金收支總體平衡。醫(yī)保目錄進一步健全規(guī)范，動態(tài)調(diào)整機制不斷完善，談判藥品實行“雙通道”應(yīng)配盡配，藥品耗材集中帶量采購制度化、常態(tài)化機制初步建立，全面執(zhí)行國家組織藥品集中帶量采購中選結(jié)果，節(jié)約資金超過1300萬元。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制趨于常態(tài)。

——發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺落地使用，初步實現(xiàn)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)便捷可及、智能精準(zhǔn)、安全可靠的建設(shè)目標(biāo)。推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，方便群眾就醫(yī)購藥結(jié)算。開展醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化水平不斷提高。深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等政策法規(guī)，醫(yī)療保障法治化水平不斷提升。

——疫情防控措施得力。全面落實疫情防控各項保障政策，2020年向定點救治醫(yī)院預(yù)付專項基金4200萬元，2021年向定點救治醫(yī)院預(yù)付專項基金2581萬元，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。開展疫情防控防護物資協(xié)調(diào)保障工作，加強重點藥品監(jiān)測預(yù)警，完善重點藥品應(yīng)急保供政策。降低新冠病毒核酸檢測價格，助推擴大核酸檢測覆蓋面。會同財政部門在社?；鹭斦糁袉瘟腥衩赓M疫苗接種專項資金預(yù)算2.13億元。全面落實“六?！比蝿?wù)，扎實做好“六穩(wěn)”工作，為企業(yè)減征醫(yī)療保險費用3156.7萬元。

——群眾獲得感持續(xù)增強?；踞t(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋。2020年參保121.27萬人，參保率穩(wěn)定在98％以上。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)從2016年的每人每年420元提高到2020年的550元，財政補助資金從2016年的4.65億元增長到2020年的5.91億元。職工和居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別達82％和72％。職工和居民門診慢特病病種統(tǒng)一整合為56個病種。深化居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障工作，門診用藥保障機制普遍建立。臨澤縣組織實施居民普通門診統(tǒng)籌省級試點工作取得實效。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，精簡辦事材料，壓縮辦理時限，建立服務(wù)事項清單，推進醫(yī)保公共服務(wù)高頻事項“一窗辦”。異地就醫(yī)備案服務(wù)更加便捷，跨省及省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用實現(xiàn)直接結(jié)算。

（二）面臨形勢

“十四五”時期是開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程的起步期，也是推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習(xí)近平總書記對醫(yī)保工作作出一系列重要指示批示，為新時期醫(yī)療保障工作指明了前進方向、提供了根本遵循。省委、省政府印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，市委、市政府出臺了《張掖市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案》，明確了“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)任務(wù)和路徑舉措。

我市全民醫(yī)療保障制度體系基本建成，醫(yī)療保障領(lǐng)域改革持續(xù)推進，民生保障作用更加突出，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。但應(yīng)清醒認識到，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問題還比較突出，可持續(xù)發(fā)展面臨風(fēng)險挑戰(zhàn)，醫(yī)?；鹪鍪諌毫椭С鰤毫Τ掷m(xù)增大，保障不足問題依然存在，重大疾病保障還有短板，醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)力量不足，基金監(jiān)管專業(yè)人才匱乏，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域改革協(xié)同性有待加強。以上問題需在“十四五”期間精心謀劃，統(tǒng)籌解決，為有效保障人民群眾生命安全，建設(shè)幸福美好新張掖發(fā)揮更好的兜底保障作用。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照黨中央、國務(wù)院和省、市黨委政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，完整準(zhǔn)確全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康張掖戰(zhàn)略，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，增進全市人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一保障。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善有中國特色、市情特點的醫(yī)療保障制度。堅持統(tǒng)一性，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。

堅持人民至上，全民共享。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加公平、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，增進民生福祉，促進社會公平。

堅持保障基本，更可持續(xù)。堅持實事求是、盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止過度保障和保障不足，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風(fēng)險。

堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各制度之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的協(xié)同性，建立基本醫(yī)療體系與基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進。

堅持精細管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革，加強能力建設(shè)，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更加高效、便捷的服務(wù)。

堅持政府主導(dǎo)，多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，調(diào)動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標(biāo)

到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制建設(shè)和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

——建設(shè)公平醫(yī)保。全面做實醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌，積極配合推進省級統(tǒng)籌。嚴格落實待遇清單制度，實現(xiàn)待遇政策公平統(tǒng)一，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實質(zhì)性進展，制度間、群體間、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，大病和門診慢特病保障水平顯著提升。

——建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，醫(yī)療保險依法治理和監(jiān)管能力明顯提高，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強，醫(yī)藥機構(gòu)管理和基金監(jiān)管更加規(guī)范高效，醫(yī)保管理逐步從政策調(diào)節(jié)向法治治理轉(zhuǎn)變。

——建設(shè)安全醫(yī)保。防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立，信息平臺運維安全平穩(wěn)，數(shù)據(jù)安全有效保障，醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系健全完備，基金安全和醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展得到有力保障。

——建設(shè)智慧醫(yī)保。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，不斷補充完善管理服務(wù)功能，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化廣泛運用，全渠道、全業(yè)務(wù)、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系和經(jīng)辦服務(wù)體系基本形成，傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。

——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，各類保障有機銜接。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性大幅提升。

三、重點任務(wù)

（一）持續(xù)提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量

1．落實全民參保計劃。按照應(yīng)參盡參、依法參保的要求，職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，居民基本醫(yī)療保險覆蓋除參加職工基本醫(yī)療保險以外的其他所有居民。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。

2．優(yōu)化居民繳費服務(wù)。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，提高征繳效率。持續(xù)加強參保政策宣傳，加強醫(yī)療保障、稅務(wù)與商業(yè)銀行等部門“線上＋線下”的合作，拓展參保繳費便民渠道。強化政府考核，進一步增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的主體作用，做好跨統(tǒng)籌區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

3．全面提升參保質(zhì)量。建立健全醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。充分利用全國醫(yī)療保障信息平臺和全省醫(yī)療保障信息平臺，全面清理無效、虛假、重復(fù)參保數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)識別參保人員狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。

（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制

1．完善基本醫(yī)療保險待遇制度。加強基本醫(yī)療保險主體保障功能，職工和居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險住院待遇和門診待遇，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，落實職工基本醫(yī)療保險普通門診費用共濟保障政策，同步完善居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。深化居民“兩病”門診用藥保障機制，有序推進“兩病”門診用藥保障示范城市創(chuàng)建活動。

2．落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格按照國家待遇清單制度要求，規(guī)范基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，建立健全重大事項請示報告制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。

3．規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范居民大病保險制度，　加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助制度。健全引導(dǎo)社會力量參與機制，促進慈善醫(yī)療救助發(fā)展，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

4．健全醫(yī)療救助制度。認真落實全省統(tǒng)一的重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，實施分類救助?？茖W(xué)確定救助范圍，全面落實重點救助對象參保繳費資助政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制，建立依申請救助制度，增強醫(yī)療救助托底保障功能。規(guī)范醫(yī)療救助基金財政專戶管理，逐步實現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致。強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，落實依申請綜合保障政策。積極為省級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)提供醫(yī)保政策支持。

5．有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，構(gòu)建醫(yī)療保障防貧減貧長效機制，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。繼續(xù)實施資助參加基本醫(yī)療保險、大病保險傾斜支付、醫(yī)療救助托底保障等各項醫(yī)療保障幫扶政策。開展因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測工作，建立防范和化解因病致貧返貧主動發(fā)現(xiàn)機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準(zhǔn)幫扶長效機制。

6．完善重大疫情醫(yī)療保障機制。嚴格執(zhí)行國家制度安排，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時，醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。推進落實國家和省上有關(guān)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費用豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制。加強與衛(wèi)健部門銜接，統(tǒng)籌使用醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

7．完善生育保險政策措施。繼續(xù)落實生育保險待遇保障，　規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)落實居民參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制

1．完善責(zé)任均衡籌資機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤。執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。探索應(yīng)對人口老齡化醫(yī)療費用的多渠道籌資政策，加強財政對醫(yī)療救助的投入。

2．鞏固提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，鞏固居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌成效。職工基本醫(yī)療保險過渡期結(jié)束后，全面實現(xiàn)市級統(tǒng)收統(tǒng)支。在省級安排部署下，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。

3．強化基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，增強預(yù)算的嚴肅性和約束力。加強基金中長期精算，建立基金運行月監(jiān)測、季分析、半年評估制度，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警和收支平衡機制。探索建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系，促進基金中長期可持續(xù)發(fā)展。

（四）鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展

鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍，提高保障水平。支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)創(chuàng)新保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力。厘清基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的保本微利型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，促進基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險、社會慈善捐贈、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保險互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立并完善績效評價機制。推進基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)共享和“一站式”結(jié)算。落實行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高保障服務(wù)能力。

（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展

加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，推進“一站式”結(jié)算。充分發(fā)揮醫(yī)療保障和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)，共同防范化解因病致貧返貧風(fēng)險。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，進一步減輕職工醫(yī)療費用負擔(dān)。

（六）穩(wěn)步推進長期護理保險制度

根據(jù)省上統(tǒng)一安排部署，建立長期護理保險制度，完善多渠道籌資機制，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，實行全國統(tǒng)一的長期護理保險失能評估標(biāo)準(zhǔn)。做好長期護理保險基金與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。建立健全長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，積極探索不同統(tǒng)籌地區(qū)之間長期護理費用異地結(jié)算辦法，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理需求。完善管理服務(wù)機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。

（七）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制

1．落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。貫徹落實《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，完善國家談判藥品在定點醫(yī)藥機構(gòu)“雙通道”供應(yīng)保障機制，保障患者用藥需求。按規(guī)定落實好省級增補藥品的消化退出工作。建立醫(yī)保目錄藥品落地監(jiān)測機制，保障患者用藥需求、提升用藥可及性。

2．深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，建立按病種分值、按床日、按人頭、按項目付費等多元復(fù)合式支付方式，完善醫(yī)保差異化支付政策，支持分級診療，促進醫(yī)療資源有效利用。從2022年開始至2024年，將醫(yī)保基金總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，全面實行按病種分值（DIP）為主的付費方式。到2025年，按病種分值（DIP）付費的醫(yī)保基金占全部符合條件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_到70％。

3．健全醫(yī)保支付規(guī)則體系。發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，適應(yīng)藥品、醫(yī)用耗材陽光采購和集中帶量采購要求，結(jié)合基金承受能力以及群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)，建立健全相配套的醫(yī)保支付規(guī)則體系。完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目范圍管理，明確醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，提高醫(yī)療服務(wù)項目管理水平，逐步建立科學(xué)、公正、透明的動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)、新項目有序發(fā)展，為基本醫(yī)療提供更有價值的供給。

4．健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預(yù)算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。

5．加強醫(yī)療保險定點管理。全面落實醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善協(xié)議考核辦法，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議第三方考核機制和服務(wù)等級評價體系，落實定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。

（八）健全醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制

1．深化藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購制度改革。認真落實藥品分類采購政策，做好國家、省際聯(lián)盟組織的藥品、耗材集中帶量采購工作，推進全市集中帶量采購工作制度化、常態(tài)化開展。依托全省統(tǒng)一的招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化招標(biāo)采購平臺，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，不斷擴大帶量采購品種范圍，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式。

2．完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。建立以公立醫(yī)院為主，逐步向社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等延伸的藥品價格監(jiān)測制度，在監(jiān)測采購價格的同時，向監(jiān)測服務(wù)收費、要素成本等方面拓展。健全價格信息共享和醫(yī)藥價格監(jiān)測預(yù)警機制，靈活運用函詢約談、信用評價、信息披露等管理工具，持續(xù)治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

3．深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。建立健全適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制，重點考慮中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目。加強總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。健全醫(yī)療服務(wù)價格項目進入和退出機制。完善公立醫(yī)療機構(gòu)價格監(jiān)測機制，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、功能定位等因素，優(yōu)化診療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入占公立醫(yī)院收入的比例，理順比價關(guān)系。統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療發(fā)展需要和各方承受能力，及時審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，支持臨床新技術(shù)、新項目的應(yīng)用。

（九）加快健全基金監(jiān)管體制機制

1．建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，健全完善執(zhí)法人員、協(xié)助執(zhí)法人員、醫(yī)保專家、檢查對象名錄庫，充分利用甘肅省部門協(xié)同監(jiān)管平臺，建立和完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結(jié)合的檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。全市普遍建立引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)評估調(diào)查機構(gòu)等第三方力量協(xié)助基金監(jiān)管的工作機制，制定具體的實施細則。進一步完善第三方服務(wù)績效考核評價指標(biāo)，讓第三方協(xié)助監(jiān)管更加規(guī)范。充分發(fā)揮第三方機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，參與“兩定”機構(gòu)準(zhǔn)入、專門培訓(xùn)、醫(yī)保費用審核、反欺詐騙保、部門審計等方面工作，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機制，每年開展一次全覆蓋式現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。聯(lián)合相關(guān)部門組織開展飛行檢查，覆蓋全市所有統(tǒng)籌地區(qū)，建立總控運行分析預(yù)警機制，及時進行預(yù)警提示，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/span>

2．全面建立智能監(jiān)控制度。按照國家、省醫(yī)保局安排部署，根據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家、省醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)需求，構(gòu)建全市醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)，通過對接定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實現(xiàn)對就醫(yī)過程的事前、事中監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進銷存數(shù)據(jù)實時監(jiān)管以及醫(yī)保費用結(jié)算智能審核；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，對重點人群、關(guān)鍵場所、關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施即時監(jiān)控，提高打擊欺詐騙保行為的及時性、精準(zhǔn)性。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。

3．建立和完善舉報獎勵制度。不斷健全完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，嚴格落實欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵制度，對舉報人予以獎勵，并及時兌現(xiàn)獎勵資金，以多種形式暢通投訴舉報渠道，建立工作機制，規(guī)范受理、核查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。

4．建立醫(yī)療保障信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度。建立醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)工作人員、參保人員以及參保單位醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，落實好《張掖市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師工作規(guī)則》，對醫(yī)保醫(yī)師進行記分管理。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，健全完善定點醫(yī)藥機構(gòu)考核辦法，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理及醫(yī)保基金撥付等相關(guān)聯(lián)。

5．健全綜合監(jiān)管制度。建立健全部門間協(xié)同監(jiān)管、協(xié)調(diào)執(zhí)法的綜合監(jiān)管工作機制。建立重點指標(biāo)監(jiān)測制度，系統(tǒng)分析醫(yī)保基金監(jiān)管重點動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)并予以通報，對基金運行風(fēng)險進行預(yù)警，對異常指標(biāo)進行分析研判，及時制定防控措施，化解基金運行風(fēng)險。建立健全打擊欺詐騙保行紀銜接、行刑銜接工作機制，聯(lián)合紀檢監(jiān)察等相關(guān)部門組織開展各類檢查。健全完善打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度，明確職責(zé)，靠實責(zé)任，定期召開部門聯(lián)席會議，醫(yī)療保障部門負責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查和執(zhí)業(yè)藥師管理，負責(zé)藥品生產(chǎn)流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計部門負責(zé)依法對醫(yī)保基金情況進行審計。公安部門負責(zé)依法查處各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作，對查實的欺詐騙保行為，按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限從嚴從重處理。

6．完善社會監(jiān)督制度。建立信息強制披露制度，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，強化對社會監(jiān)督員的培訓(xùn)，定期召開會議，廣泛聽取社會監(jiān)督員意見建議，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與專項檢查、明察暗訪等工作，通過新聞媒體向社會發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，引導(dǎo)社會輿論監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。

7．深化跨統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管機制。在前期試點基礎(chǔ)上，深化張掖、武威、金昌、酒泉、嘉峪關(guān)等五市聯(lián)合協(xié)議監(jiān)管機制，按照《河西五市醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管框架協(xié)議》，適時開展跨統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管，延伸監(jiān)管觸角，實現(xiàn)跨統(tǒng)籌區(qū)異地監(jiān)管常態(tài)化，解決異地就醫(yī)監(jiān)管難的問題。

（十）加強醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥有效聯(lián)動

1．優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用，推動“三醫(yī)”聯(lián)動發(fā)展。探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保基金總額付費改革，建立“總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用”機制，積極探索對緊密型醫(yī)共體進行醫(yī)?；稹按虬敝Ц叮糯筢t(yī)保引擎效能，推動“三醫(yī)”聯(lián)動改革，優(yōu)質(zhì)資源擴容布局，促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，推進基層首診制落實，實現(xiàn)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源、患者、基金三下沉。積極引導(dǎo)合理診療，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度，嚴控不合理醫(yī)療費用。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認。支持遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、上門醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用。

2．提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。深化審評審批制度改革，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)各領(lǐng)域協(xié)同創(chuàng)新平臺建設(shè)，落實省級中藥材標(biāo)準(zhǔn)和中藥飲片炮制規(guī)范，鼓勵和支持創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械的研發(fā)和應(yīng)用。有序推進藥品追溯體系建設(shè)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。完善唯一標(biāo)識政策，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。健全完善藥品監(jiān)管制度機制，科學(xué)有序?qū)嵤┍O(jiān)督檢查，持續(xù)提升藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物濫用監(jiān)測的有效性。逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，拓展供應(yīng)渠道，保障集中采購藥品供應(yīng)，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。

3．強化協(xié)商共治機制。探索形成醫(yī)療保險利益相關(guān)方定期協(xié)商機制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判機制。引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)保政策研究、醫(yī)保服務(wù)滿意度評價。開展區(qū)域協(xié)商共治試點工作，促進醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。

（十一）健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系

1．加強經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。推進醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口建設(shè)，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、窗口設(shè)置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時限，實現(xiàn)縣級及以上經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。推進實施醫(yī)療保障示范工程，抓實縣級以上經(jīng)辦服務(wù)示范窗口、基層經(jīng)辦服務(wù)示范點、定點醫(yī)療機構(gòu)示范點和智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量配備1－2名醫(yī)保工作專職人員。大力推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和效率。

2．提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。推進實施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程。落實全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項清單及辦事指南，持續(xù)推行醫(yī)保經(jīng)辦綜合柜員制，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，暢通為老年人代辦的線下渠道，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，提高醫(yī)保適老服務(wù)水平。貫徹落實全省數(shù)字政府建設(shè)要求，探索實施醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“視頻辦”，推進醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理和高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，用好12345公共服務(wù)熱線，全面實施“好差評”制度，提高醫(yī)保公共服務(wù)運行效率和服務(wù)質(zhì)量。

3．推進異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，推進實施異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程，執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法和工作規(guī)程，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，提高異地就醫(yī)線上備案率和直接結(jié)算率，實施異地門診和購藥直接結(jié)算，探索重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)療保障費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。加強醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，及時完成醫(yī)保目錄對碼映射工作。

4．探索創(chuàng)新經(jīng)辦治理機制。推進經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障部門職能建設(shè)，推進定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用。加強醫(yī)保經(jīng)辦稽核能力建設(shè)，完善醫(yī)療保障服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機制和激勵約束機制。推進落實重點區(qū)域醫(yī)保一體化任務(wù)，推動醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)ν饨涣骱献鳎嵘齾^(qū)域保障一體化發(fā)展水平。

（十二）強化法治支撐

1．加快醫(yī)療保障法治建設(shè)。積極貫徹實施各項醫(yī)療保障法律法規(guī)，推進依法行政，深化“放管服”改革，完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項清單、服務(wù)清單，全面推進權(quán)力公開透明運行。嚴格按重大行政決策程序，加強行政規(guī)范性文件的制定和監(jiān)督管理。　　

2．規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。落實醫(yī)保行政處罰程序規(guī)定，統(tǒng)一執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。改進執(zhí)法方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。加強醫(yī)療保障執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷規(guī)范執(zhí)法行為，全面提高執(zhí)法隊伍的整體能力和水平。

（十三）推動安全發(fā)展

強化基金管理，全面實施基金運行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風(fēng)險。落實數(shù)據(jù)分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強化責(zé)任追究，加強內(nèi)部控制，梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風(fēng)險點，建立健全流程控制、風(fēng)險評估、運行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保醫(yī)?；疬\行安全。

（十四）加快醫(yī)療保障信息化建設(shè)

1．加快國家醫(yī)療保障信息化建設(shè)任務(wù)落實。推進運用好全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，動態(tài)維護醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼等15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，全面推進醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫徹應(yīng)用。推進數(shù)據(jù)遷移等工作，對接“數(shù)字政府”系統(tǒng)，全面提升數(shù)據(jù)質(zhì)量和使用效能。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)應(yīng)用，探索醫(yī)療保障信息化與區(qū)塊鏈技術(shù)結(jié)合，利用大數(shù)據(jù)和區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應(yīng)用，更好服務(wù)醫(yī)保科學(xué)決策和便民服務(wù)。

2．完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”領(lǐng)域，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價體系。

3．提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，加強對醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、使用，為醫(yī)療保障智能客服、基金監(jiān)管、藥品采購、公共服務(wù)等業(yè)務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐，為參保群眾提供更加便捷、可及的醫(yī)療保障服務(wù)。完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗，提升精細化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。

（十五）健全標(biāo)準(zhǔn)化體系

1．完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機制，推動醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面發(fā)揮更好的作用。強化標(biāo)準(zhǔn)實施與監(jiān)督，向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。

2．加強重點領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。實行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，落實國家基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單。

四、實施保障

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的全過程，確保醫(yī)療保障工作始終堅持正確政治方向。醫(yī)保部門主動加強與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門的聯(lián)系對接，統(tǒng)一部署、部門聯(lián)動、密切協(xié)作、形成合力，確保“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（二）健全實施機制

各縣區(qū)人民政府要將醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃作為保障和改善民生的重要任務(wù)，建立規(guī)劃實施機制，做好規(guī)劃重點任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實施時間表和路線圖，綜合運用部門考評和第三方評估手段抓好監(jiān)測評估工作，監(jiān)測重點任務(wù)進展、主要指標(biāo)完成情況，及時完善優(yōu)化政策，按期開展總結(jié)評估。

（三）加強隊伍建設(shè)

堅持政治引領(lǐng)，科學(xué)統(tǒng)籌，健全常態(tài)化人才培訓(xùn)機制，加強行政執(zhí)法監(jiān)管、信息化、經(jīng)辦隊伍建設(shè)，努力打造一支忠誠、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障干部隊伍。優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，穩(wěn)妥、合理、有序引進緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)人才。實施醫(yī)療保障隊伍專業(yè)能力提升計劃，不斷提高干部隊伍能力素質(zhì)，努力營造風(fēng)清氣正、積極向上的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。

（四）強化宣傳引導(dǎo)

建立健全醫(yī)療保障咨詢、投訴、信訪處理機制，依法及時、妥善處理群眾訴求，回應(yīng)群眾關(guān)切。堅持正確輿論導(dǎo)向，做好醫(yī)療保障政策解讀，強化輿情監(jiān)測和管理。加大醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導(dǎo)社會各界共同關(guān)心和支持醫(yī)療保障工作。

張掖市“十四五”時期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)

政策解讀:《張掖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》解讀